דורון - בורבין משרד עורכי דין טלפון 03-5256665 פקס 03-6204969
ראשיאודות המשרדפסקי דיןחקיקהקבלת חוות דעתפניות למשרד
פסקי דין
חקיקה
קבלת חוות דעת
דורון בורבין - צוות המשרד
אושפזה במהלך שהותה בחו"ל אך עלות הטיפול לא שולמה ע"י חברת הביטוח

1. המדובר במבוטחת אשר רכשה פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל לתקופה 15.2.2007-15.3.2007.

2. בעת קבלתה לביטוח נמסר לכם על ידי הורי המבוטחת במענה לשאלה בדבר נטילת תרופות כי התובעת סובלת ממחלת אסטמה לרבות נטילת תרופות.

3. במענה לשאלה בדבר החמרה או שינוי במצב הרפואי של המבוטחת בחצי השנה האחרונה טרם הקבלה לביטוח השיב אביה של המבוטחת בשלילה.

4. במהלך שהותה בחו"ל פונתה התובעת לבית חולים ושהתה 7 ימים ביחידה לטיפול נמרץ בשל בעיות נשימה.

5. עלות הטיפול הרפואי והאשפוז הגיעו לכדי 106,000$.

6. במסגרת ברור החבות נתחוור כי מספר ימים טרם נסיעתה לחו"ל הובהלה המבוטחת לבית חולים רמב"ם בשל התקף אסטמה חריף אשר בעקבותיו נזקקה לטיפול תרופתי למשך 10 ימים.

7. התובעת הגישה לבית המשפט תביעה לקבלת צו עשה המורה לחברתכם לפרוע את החוב בגין האשפוז.

8. התביעה הוגשה לבית המשפט לאחר שחלפה תקופת ההתיישנות ממועד האשפוז ואף ממועד הדרישה הכספית של בית החולים. לטענת התובעת כפי שעולה מנוסח כתב התביעה ומשיחה עם בא כוחה, היא לא ידעה על קיומו של החוב לבית החולים וסברה כל העת שחברתכם הסדירה את החוב ישירות מול בית החולים.

9. מעיון בתיק עולה כי אכן לא השבתם לפניותיה של התובעת, אך מצד שני קיים תיעוד לפיו טרם חלוף תקופת ההתיישנות בית החולים שלח דרישות תשלום לתובעת ולפיכך היא ידעה על קיום החוב טרם חלוף תקופת ההתיישנות.

10. בנוסף לטענת ההתיישנות קיימת מחלוקת באשר לקשר הסיבתי בענין העלמת המידע לאמור, האם מקרה הביטוח הינו כתוצאה ממצבה הרפואי הקודם שאינו מכוסה או החמרה אשר כן מכוסה על פי הפוליסה.

11. הליך המכירה מתועד ומהאזנה לו עולה כי במענה לשאלה מפורשת באשר לאשפוז בחצי השנה האחרונה התובעת השיבה תשובה שלילית חרף האמור בסעיף 6 לעיל. כפי שעולה מהתיעוד הרפואי, התובעת אכן לא אושפזה לאחר שהובהלה לבית החולים אלא שוחררה כעבור שעה לאחר קבלת טיפול.

12. על מנת שהמבוטחת תחסה בצילה של ההחמרה עליה לעמוד בדרישות סעיף 4(ב) ולפיו החמרה הינה שינוי פתאומי ובלתי צפוי של מחלה קיימת שהטיפול בה היה הכרחי בחו"ל כטיפול חירום ובתנאי כי לא הוחמרה ולא חל בה שינוי כלשהו בששת החודשים שקדמו לצאתו של המבוטח לחו"ל.

13. בהתאם לכך המחלוקת הינה האם מצבה של התובעת שחייב את פנייתה לבית החולים מספר ימים טרם יציאתה לחו"ל הינו מצב אופייני למחלה עליה הצהירה או האם מדובר בהחמרה ושינוי של המחלה.

14. בעניין זה הוגשו שתי חוות דעת נוגדות לבית המשפט.

15. מטעם התובעת הוגשה חוות דעתו של ד"ר יגלה אשר קבע כי מחלת האסטמה מתאפיינת בהתקפים, לפיכך ההתקף שארע טרם יציאת התובעת לחו"ל אינו חריג ביחס ובהשוואה להתקפים שאירעו בעבר ואף מדובר בהתקף קל לעומת ההתקפים הקודמים. בעת חקירתו הנגדית טען ד"ר יגלה כי חרף העובדה שבמסמכי המיון ו/או האמבולנס יש אינדיקציות להחמרה (מתן סטרואידים סיסטמיים דרך הוריד, בלון חמצן (וטיפול תרופתי בשחרור) לא היה צורך בטיפול זה, הוא היה מיותר ולפיכך לטענת התובעת אין לראות בהתקף שכיח זה כהחמרה של המצב הרפואי.

16. חוות דעת פרופ' טופילסקי שעל בסיסה דחיתם את התביעה אף היא אינה חד משמעית.

17. ההגנה הגישה לבית המשפט חוות דעתו של פרופ' סיון אשר קבע כי לתובעת אכן היו רצף של התקפים בעברה, אך בשנים הסמוכות ליציאה לחו"ל מצבה של התובעת היה שקט יחסי ולפיכך מדובר בשינוי או החמרה של המחלה. נציין כי בחקירתו הנגדית לא שלל פרופ' סיון כי המדובר בברונכיטיס ולא בהחמרה של מחלת האסטמה.

18. בכל הנוגע להתיישנות, לאור שתיקתכם ואי מענה לפניות המבוטחת ו/או אביה, טוענת המבוטחת כי לא ידעה שיש חוב פתוח ולפיכך אין לדחות את התביעה מחמת התיישנות.

19. בתום שמיעת הראיות הורה בית המשפט על הגשת סיכומים בכתב.

20. בימים אלה התקבל פסק דין אשר קיבל את התביעה, סעד הצהרתי לפיו עליכם לשלם לבית החולים את החוב לרבות חיוב בסך של 45,000 ₪ בגין הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד.

21. את טענת ההתיישנות דחה בית המשפט בנימוק של חוסר תום לב בהתנהלותכם בעת הטיפול בתביעה. בית המשפט ציין כי אכן כפשוטו לאור המועדים (מועד האישפוז למול מועד הגשת התביעה לבית המשפט) דין התביעה להתיישן אולם בית המשפט התרשם כי "משכתם" את התובעת בעת הטיפול בתביעה ויצרתם את הרושם כי "הכל מטופל" עד כי במועד הגשתה לבית המשפט זו התיישנה. בית משפט סבור כי בנסיבות העניין לא ישנה התובעת על זכויותיה, כי הפרתם את חובת תום הלב וחובת הגילוי ולפיכך דין הטענה להתיישנות להידחות שכן בנסיבות העניין יש לאזן ביחסי הכוחות בין גוף כלכלי רב עוצמה לבין האזרח הפשוט.

22. בית המשפט הוסיף כי בשום שלב לא מסרתם לתובעת שתביעתה נדחית (לראשונה נודע לתובעת על הדחיה ביוני 2010 מחברת הגביה לאחר שהתביעה כבר התיישנה), לא ציינתם במכתבים כי התביעה עשויה להתיישן ומהי תקופת ההתיישנות. התנהלות זו לדעת בית המשפט אינה עולה בקנה אחד עם התנהלות הוגנת או סבירה מצד מבטחת אלא בהתנהגות מתחמקת העומדת בסתירה להנחיות המפקח על הביטוח.

23. על מנת לחלץ את התובעת מחרבה של ההתיישנות סבר בית המשפט כי בנסיבות העניין יש לפנות לסעיף 8 לחוק ההתיישנות שעניינו התיישנות שלא מדעת. בית המשפט סבור שרק מהמועד בו קבלה התובעת את ההודעה מחברת הגביה (יוני 2010) ידעה על עילת התביעה ולפיכך רק מאותו מועד מתחיל מרוץ ההתיישנות.

24. לפיכך פסק בית המשפט כי עד למועד הגשת התביעה לא חלפה תקופת ההתיישנות.

25. ההגנה סבורה כי בעניין זה (סעיף 8 לחוק ההתיישנות) פסיקת בית המשפט אינה נקייה מספקות משני טעמים. ראשית מדובר בטענה שמהווה הרחבת חזית שכן מדובר בטענות שבעובדה שזכרן לא בא בכתב התביעה ואף לא הוגש כתב תשובה לכתב ההגנה. שנית המועד הרלבנטי לעניין התיישנות שלא מדעת הינו המועד בו היתה בידי התובעת עילת תביעה קונקרטית (ידיעה אודות כיסוי ביטוחי וידיעה אודות מקרה הביטוח). מידע זה היה בידי התובעת כבר בעת שחרורה מהאשפוז ודומה כי לא היה עליה לחכות לדחיית התביעה שכן רכיב זה אינו חלק מעילת התביעה.

26. בעניין החריג, קיומה של החמרה במחלת האסטמה של התובעת בחצי שנה עובר לתחילת תקופת הביטוח, קבע בית המשפט שהתקף האסטמה מספר ימים עובר לקבלת התובעת לביטוח (6.2.2007) שהצריך פינוי באמבולנס לחדר מיון לא היווה החמרה.

27. בית המשפט העדיף לקבל את עדויות התובעת ואביה אותן מצא כמהימנות לפיהם ההתקף עובר לקבלה לביטוח לא היה חריף ולפיכך לא מדובר בהחמרה. בית המשפט אף העדיף לקבל את חוות דעת ד"ר יגלה מטעם התובעת על פני חוות דעת ד"ר סיון מטעם הנתבעת.

28. בית המשפט סבור כי לאור אופיה הגלי של מחלת האסטמה בכל מקרה אין מדובר בהחמרה שכן ההתקף מספר ימים לפני הקבלה לביטוח הינו חלק בלתי נפרד מהמחלה. בית המשפט מוסיף כי חרף העובדה שהתובעת משך 4 שנים טרם הקבלה לביטוח לא פנתה לחדר מיון פרט למקרה מיום 6.2.2007 אין לראות בו כהחמרה אף באם סובייקטיבית באותו רגע סברה התובעת כי עליה לפנות לבית החולים.

29. בית המשפט ציין כי ממסמכי חדר המיון ניתן ללמוד כי אכן לא היה מדובר בהתקף חריף שכן התובעת שוחררה כעבור שעה בלבד וצוין כי מצבה הרפואי משביע רצון. בכל מקרה לדעת בית המשפט אין לראות בסנונית אחת (התקף אסטמה) כמבשרת את בוא האביב (החמרה).

30. בית המשפט הוסיף (חרף העובדה כי מדובר בהרחבת חזית) כי החריג אינו עומד בתנאי ההדגשה וההבלטה ולפיכך הנתבעת מנועה מלהסתמך עליו.

 

לצפייה בפס"ד המלא הקש/י כאן >

לטופס פנייה לקבלת חוות דעת על שיוכו של מפעל להסכם קיבוצי »
Share
כל הזכויות שמורות © דורון - בורבין 2011 WiseGroup בניית אתרים
פסקי דין
חקיקה
דורון בורבין
אודות המשרד
קבלת חוות דעת
פניות למשרד
רח' יד חרוצים 12, מגדל קרסו, תל אביב 67778.
טלפון03-5256665
פקס03-6204969
אימיילoffice@db-law.co.il