דורון - בורבין משרד עורכי דין טלפון 03-5256665 פקס 03-6204969
ראשיאודות המשרדפסקי דיןחקיקהקבלת חוות דעתפניות למשרד
פסקי דין
חקיקה
קבלת חוות דעת
דורון בורבין - צוות המשרד

אי גילוי עובדה בריאותית מהותית לא ישולם נזק מתאונה

בימ"ש נדרש לשאלת משמעותה של אי גילוי עובדה בריאותית בעברו של מבוטח, אפילו הוכח אירוע הביטוח המזכה מבוטח בתגמולים בגין אבדן כושר עבודה. במקרה הבימ"ש1 נדרש לשאלת משמעותה של אי גילוי עובדה בריאותית בעברו של מבוטח, אפילו הוכח אירוע הביטוח המזכה מבוטח בתגמולים בגין אבדן כושר עבודה. במקרה הנדון קובע בימ"ש, לאחר ניתוח הוראות הדין והפסיקה, כי אי גילוי בעיות של אי קרישה ותסחיפים בעברו של המבוטח הנה עובדה מהותית שהיה על המבוטח לגלות. התוצאה הנה כי תביעת המבוטח לקבלת תגמולים נדחתה.

במקרה הנדון, הוצאה לתובעת, שהייתה אחות בעבר בהכשרתה, פוליסת ביטוח בגין אבדן כושר עבודה.

במועד הרלבנטי לתקופת הפוליסה, ארעה לתובעת תאונת עבודה אשר גרמה לה להפסיק לעבוד.

תביעת התובעת לקבלת תגמולי הפוליסה מהנתבעת, נדחתה בשני נימוקים: הראשון, כי אירוע התאונה לא קרה כפי הנטען בכתב התביעה. והשני כי התברר לנתבעת כי בעת ביקשה התובעת להתקבל לביטוח, מילאה התובעת הצהרות בריאות כוזבות והסתירה ממנה את מצבה הבריאותי לאמיתו.

הנתבעת טענה, כאמור, כי הצהרות הבריאות אינן נכונות ובעיקר שלא פורט בהן מצבה הרפואי המהותי בכך שהתובעת לא הצהירה על: נטייתה הטבעית לקרישויות יתר, לאירועים הטרומבוטיים שעברה, לעניין האשפוזים הרבים והממושכים, לצריכת התרופות נגד קרישה ולכל מסכת הבדיקות והמעקבים המצוינים בתיקה הרפואי עובר להצהרות הבריאות.

כמו כן טענה הנתבעת כי אין חולק, גם ככל העולה מחוות הדעת הרפואיות מטעמה של התובעת כי סבלה מבעיות רפואיות רבות עליהן לא הצהירה כלל.


עקב הפרת הגילוי הנטענת - ביטלה הנתבעת את הפוליסה.

בימ"ש לאחר שבדק את עובדות מקרה אירוע התאונה, בדק את המסמכים שהוצאו בפניו ושמע את עדי התובעת והנתבעת קובע כדלקמן:

התובעת הוכיחה את אירוע התאונה. הוכח במידה הנדרשת על ידי התובעת, הן במסמכים והן בעדים וגם אם נתגלו אי אילו אי דיוקים בעדויות השונות, הרי שאי דיוקים אלו מקורם בפרק הזמן הארוך שעבר בין מתן העדות לבין מועד התרחשות המקרה.

לא כך הדבר לגבי טענתה השנייה של הנתבעת לעניין הפרת חובת הגילוי והאם פטורה הנתבעת מתשלום סכום הביטוח בגין ההפרה.

אין מחלוקת כי בשלושה מועדים התבקשה התובעת להצהיר על מצבה הבריאותי, בכתב, תוך מתן מענה לשאלות רבות הכוללות תתי סעיפים רבים. עיקר הטרוניה של הנתבעת כלפי התובעת מתבססת על תשובותיה כפי הנכתב בתצהיר הבריאות הראשון בו נשאלה בין השאר התובעת את השאלות הבאות:

"האם עברת ביופסיה? האם נכרתו גידולים? האם אתה חולה כעת במחלה כלשהי או שידוע לך שיש לך הפרעה בריאותית כלשהי? האם קיבלת טיפול או תרופות? מחלות לב וכלי הדם מסוג כלשהו...קוצר נשימה...הפרעות במחזור הדם ברגליים עם כאבים או בצקות, ורידים מורחבים? מחלות כליות? מחלות חום ממושכות, מחלת דם וקרישה? הפרעות בריאותיות אחרות שלא פורטו לעיל?"

על כל השאלות הללו השיבה התובעת: "לא" בלבד.

סעיפים 6-7 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א- 1981 דנים ב"חובת הגילוי" שחב מבוטח כלפי המבטחת עובר לכריתת פוליסת הביטוח וכן לתוצאה עקב הפרת הגילוי כאמור.

בימ"ש העליון2 התייחס לפרשנות סעיפים 6-7, בקובעו, בין היתר, כי אי גילוי יכול ויקרה באחד משני מקרים:

הראשון - אי מתן תשובה מלאה וכנה לשאלה שהציג המבטח בפני המבוטח בכתב בעניין מהותי, דהיינו עניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או בתנאים שבו.

השני - מקום שהסתיר המבוטח בכוונת מרמה עניין שהוא ידע כי הינו "עניין מהותי", הרי שדין ההסתרה כדין אי מתן תשובה מלאה וכנה. ומכאן גם דרישת החוק לגילוי יזום מצד המבוטח.

לא זאת אף זאת, חובת הגילוי אינה משתרעת אך על מתן מענה לשאלות הנשאלות על ידי המבטחת, אלא מחייבת במקרים מסוימים, כגון זה, נקיטת יוזמה מטעם המבקש להתקשר בפוליסה, בחשיפת פרטים מהותיים וחיוניים על מנת להעניק למבטחת לשקול האם ובאילו תנאים תתקשר עם המבוטח3.

על התובעת היה להבין כי תשובותיה מהוות עניין מהותי מבחינתה של הנתבעת שכן נשאלה באופן ספציפי, מפורט ובכתב בתצהירי הבריאות, וחרף זאת לא ענתה תשובות מלאות וכנות.

התובעת לא פרטה דבר האשפוזים, גם לא ציינה כי סבלה פעמים רבות מחום גבוה הגם שנשאלה על כך באופן מפורש. התובעת בחרה שלא לציין את השימוש הממושך בתרופות הקומודין.

גם אם התובעת האמינה באמת ובתמים כי היא אישה בריאה, היה עליה לציין כי נחשדה בעבר בכל התסמונות שפורטו על ידי המומחים, ומשלא עשתה כן, הרי שלא מסרה תשובות כנות ומלאות בעניינים מהותיים החשובים לנתבעת, לצורך בחינת הכדאיות של יצירת הפוליסה.

כבר נקבע בפסיקה4, כי בכל הנוגע להליכי החיתום בפוליסה הכוללים דרישת הצהרת בריאות ותשובה על שאלונים מפורטים, יש בה גם מסר למבוטח בדבר החשיבות שמייחס המבטח למידע והחובה לגלותו על ידי המבוטח. דהיינו, יש בהצגת שאלות או בדרישה לפרטים על ידי המבטח כדי להצביע על מהותיות העניין אליו מתייחסות השאלות ועל חשיבותו מנקודת מבטו של המבטח.

תשובותיה של התובעת לא היו אמת כנדרש על פי החוק. מחומר הראיות מובן כי התובעת הייתה מודעת למצבה ולפחות היה עליה לדעת ולהבין את הפער בין השאלות לבין התשובות בתצהירי הבריאות שמסרה.

נראה כי לאור לשון החוק אין ספק כי מבטח סביר לא היה מתקשר באותה פוליסה ובאותם התנאים, אילו ידע את מצבה הבריאותי של התובעת עובר לכריתת החוזה. גם לאור העדויות ובעיקר בחוות הדעת החיתומיות שהוצגו ולא נסתרו.

אי הגילוי המהותי הוכח במקרה הנדון כדלקמן: ראשית, מדובר בתובעת שהיא אחות בהכשרתה, על כל המשתמע לעניין המודעות הרפואית הקיימת בה, שנית, הנתבעת טרחה ושאלה בכתב את התובעת שאלות מהותיות שהיו חשובות לשם שקילת כדאיות העסקה, שלישית, העדר ההוכחה על ידי העדת סוכן הביטוח (מטעם התובעת) כי לא ידעה והבינה התובעת את אשר נרשם בתצהיר הבריאות. רביעית, עדותם של הרופאים הרבים מעדויות אלו עולה בבירור כי התובעת ידעה והבינה את מצבה הרפואי ואת המחלות מהן סובלת, בגינן טופלה חדשות לבקרים.

תשובותיה הלקוניות של התובעת, השגויות והחסרות בעניין המהותי מתירות לנתבעת את הפטור המנוי בסעיף 7 (ג) 2 לחוק.

התוצאה הנה כי תביעת התובעת נדחתה והיא חוייבה בתשלום הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד.

לצפיה בפס"ד המלא הקש/י על הע"ש 1 שבתחתית העמוד

______________

שלום (ת"א) ת.א. 53306/98 ביאטריס עמיר נ. כלל חברה לביטוח בע"מ, בפני כב' השו' א. קידר.
ר' כב' השופטת ארבל בע"א 1064/03 אליהו חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' עיזבון המנוחה רחל שחר פיאמנטה ז"ל ואח' .
ר' דברי כבוד השופט לוין בע"א 282/89 שמואל רוטנברג ואח' נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מו(2), 339,עמ' 350-351.
ר' דברי כבוד השופטת ארבל שם, הע"ש 2.
נדון קובע בימ"ש, לאחר ניתוח הוראות הדין והפסיקה, כי אי גילוי בעיות של אי קרישה ותסחיפים בעברו של המבוטח הנה עובדה מהותית שהיה על המבוטח לגלות. התוצאה הנה כי תביעת המבוטח לקבלת תגמולים נדחתה.

לטופס פנייה לקבלת חוות דעת על שיוכו של מפעל להסכם קיבוצי »
Share
כל הזכויות שמורות © דורון - בורבין 2011 WiseGroup בניית אתרים
פסקי דין
חקיקה
דורון בורבין
אודות המשרד
קבלת חוות דעת
פניות למשרד
רח' יד חרוצים 12, מגדל קרסו, תל אביב 67778.
טלפון03-5256665
פקס03-6204969
אימיילoffice@db-law.co.il