דורון - בורבין משרד עורכי דין טלפון 03-5256665 פקס 03-6204969
ראשיאודות המשרדפסקי דיןחקיקהקבלת חוות דעתפניות למשרד
פסקי דין
חקיקה
קבלת חוות דעת
דורון בורבין - צוות המשרד

אי גילוי מלא בהצהרה תשליך גם במחלה לא ידועה למבוטח

בימ"ש1 נדרש לשאלה, בין היתר, מה דינה של הצהרת בריאות אשר ברור כי המבוטח לא גילה כנדרש את מצבו מחד, כאשר מאידך, המחלה שהתפתחה בו במועד מתן ההצהרה לא הייתה ידועה לו וגם לא יכל לדעת את סוגה. חב' הביטוח טענה כי עצם אי גילוי הבעיות הרפאויות, אפילו לא ידע המבוטח על המחלה שנוצרה בו ושלכאורה לא ניתן לטעון כנגדו כי הסתירה, מביאה לבטלות הפוליסה. בימ"ש אימץ טענה זו ודחה את תביעה המבוטח.

במקרה הנדון, מבוטחת חתמה על הצעת ביטוח והצהרת בריאות, לצורך הוצאת פוליסת ביטוח חיים מסוג "קרן אור טופ" בגין מחלות קשות, אצל חב' הביטוח.

המבוטחת אושפזה בבית-חולים שם אובחנה מחלת לב בשם קרדיומיופתיה.

דרישת המבוטחת מחב' הביטוח לתשלם תגמולי הפוליסה, נענו בשלילה.

חב' הביטוח טענה: כי מקרה הביטוח על-פי הפוליסה אינו כולל מחלה זו, כי אין עדות לאי ספיקת לב בדרגה 3, כנדרש בפוליסה, כי המבוטחת לא גילתה בהצהרת הבריאות את קיום המחלה, אשר מתופעותיה סבלה עוד לפני חתימתה על הצהרת הבריאות ויש בכך הפרת חובת הגילוי הנדרשת על-פי חוק חוזה הביטוח.

במסגרת התדיינות הצדדים בבימ"ש, מונה מומחה רפואי מטעם בימ"ש, אשר קבע כי מחלתה של המבוטחת, תואמת את הגדרת הקרדיומיופתיה כפי שמופיעה בפוליסת הביטוח. בנוסף קבע, כי היות ולא בוצעו בדיקות במשך שנים רבות למבוטחת, הרי לא ניתן לטעון כי הוסתר מידע מחברת הביטוח.

כן קבע המומחה כי גם מהמסכים הרפואיים הקיימם שבדק, הרי שלמעט הפרעת הולכה חשמלית, אין כל תיעוד של תלונות לבביות או אבחנה קרדיאלית ברורה, ולכן לא ניתן, לדעתו, לטעון כי הוסתרו תסמינים רפואיים מחברת הביטוח בעת מתן ההצהרה.

המבוטחת טענה כי חב' הביטוח פעלה בניגוד להנחיות המפקחת על הביטוח, אשר אומצו בפסיקה, לפיהן בעת דחיית תביעה לתגמולי ביטוח על המבטחת להודיע את כל הנימוקים לדחייה. לאחר מכן היא אינה רשאית להסתמך על נימוקים נוספים שלא בא זכרן.

כן טענה המבוטחת כי את העובדות המהותיות למקרה הביטוח לא הסתירה. היא לא ידעה ולא יכלה לדעת שמתפתחת בגופה מחלת הקרדיומיופתיה – כך קבע מומחה בית-המשפט וקביעתו היא המכרעת.

לעניין מחלות אחרות מהן סבלה, כמו סוכרת ולחץ דם, בעטיין הצהיר המומחה הרפואי מטעם חב' הביטוח, כי לו ידע עליהן לא היה מסכים לבטח את התובעת באותם תנאים, הרי לא בזדון הוסתרו מחלות אלו.

המבוטחת הוסיפה וטענה כי נוסח השאלון אינו מאפשר תשובות חד משמעיות, שכן הוא כולל מספר מחלות בסעיף אחד ועל כן על סוכן הביטוח, זרועה הארוכה של המבטחת, היה להסביר למבוטחת ולהנחותה כיצד למלא את השאלון.

מנגד טענה חב' הביטוח כי אין ממש בטענות לעניין הצהרת ושאלון הבריאות. בכתב התביעה לא הועלתה כל טענה לעניין זה. יתר על כן, המבוטחת אמרה שהשיבה תשובות אמת וכי היא לא סבלה מכל בעיות לב.

בנוסף, בעלה של המבוטחת, שהוא המבוטח הראשי, סימן וידע לענות על שאלות הקשורות לבריאותו, כך שלא היה צורך בהסבר מיוחד, או כנראה ניתן הסבר על-ידי הסוכן.

חב' הביטוח הוסיפה וטענה כי המבוטחת, לא השיבה תשובות אמת ולא תשובות מלאות, שכן לגבי כל השאלות הנוגעות לא רק למחלה הקריומיופתיה, אלא גם לגבי כל מחלה אחרת, סימניה ובדיקות השיבה בשלילה, וברור שאין זה נכון. המבוטחת סבלה, גם על פי המומחה מטעמה, מסכרת, יתר שומנים בדם, מחלקת פרקים, ובעיה לבבית – הפרעת הולכה. עוד סבלה מדלקת פרקים. בגין כל המחלות הללו קיבלה תרופות.

מהצהרת הבריאות ניתן לסבור כי מדובר במבוטחת בריאה לחלוטין. התמונה רחוקה מלהיות נכונה לאור תיקה הרפואי.

חוק חוזה הביטוח מטיל חובה לענות על שאלות תשובות מלאות וכנות בעניינים שיש בהם להשפיע על מבטח סביר.המבוטחת הפרה חובה זו, ועל כן, על פי הוראות החוק, המבטחת פטורה מכל חבות.

בימ"ש דן בטעות הצדדים, בעדויותיהם וראיותיהם, בדק את הדין והפסיקה וקבע כי:

המבוטחת לא ענתה תשובות אמת לשאלון הבריאות. היא ידעה שהיא חולה ביתר לחץ דם, בדלקת פרקים, בסוכרת, וכי בעקבות הפרעה הקשורה ללב, שנתגלתה בבדיקת א.ק.ג, נשלחה לעשות בדיקות נוספות.

אין לקבל את הטענה כי השאלון מסובך וקשה לדעת על מה להשיב. השאלון מולא בעזרת הסוכן. בעלה של המבוטחת ידע לענות ולסמן מקום בו היה צריך בכך. אין הסבר מדוע נמנעה המבוטחת מלעשות כן.

המבוטחת אף לא העידה בבית-המשפט, גם הסוכן לא העיד ולא בעלה. מכאן כי אין כל ראיה ממנה אפשר להסיק אפילו בדוחק כי רק מחמת חוסר ידע או ניסיון או תמימות נמנעה המבוטחת מלהשיב נכונה על השאלון.

אין לקבל את הטענה כי אם אי הגילוי היה רק לגבי הסיכון המבוטח הרי פטורה התובעת מתוצאות אי הגילוי של הפרטים האחרים, שכן הם אינם מהותיים.

מטרת הסעיפים 76, 81 לחוק חוזה הביטוח היתה להבטיח תגמולי ביטוח מלאים לזכאי להם, ושמירה מפני ניסיונות מרמה.

סביר להניח, גם ללא חוות-דעתו של מומחה חב' הביטוח, כי לו היתה חב' הביטוח יודעת על מצבה האמיתי הרפואי של המבוטחת, גם אם היתה מסכימה לבטח אותה, התנאים היו שונים לחלוטין.

עניין מהותי הוא לא רק המחלה הספציפית אלא המצב הבריאותי בכללותו.

לו ענתה המבוטחת בכנות לגבי נושאים מסוימים, כמו לחץ הדם, הסוכרת או דלקת הפרקים, והיתה משמיטה את עניין בדיקת הא.ק.ג, לא היה מחמיר עמה בימ"ש, כי אמנם לא ידעה ולא יכלה לדעת שתתפתח בה מחלת הקרדיומיופתיה. אלא שהמבוטחת בחרה להסתיר את כל פרטי מחלותיה השונות ועל כן יש קושי לקבוע כי נהגה בגילוי מלא וכנה כלפי המבטחת.

התוצאה הנה כי תביעת המבוטחת נדחתה. חב' הביטוח נדרשה להשיב למבוטחת את דמי הביטוח אשר שילמה לה המבוטחת.

לצפייה בפס"ד המלא הקש/י על הע"ש 1 שבתחתית העמוד

__________________
שלום (חי') ת.א. 17541/04 סעד סאמיה נ. מנורה חברה לביטוח בע''מ, בפני כב' השו' ח. לפין- הראל.

לטופס פנייה לקבלת חוות דעת על שיוכו של מפעל להסכם קיבוצי »
Share
כל הזכויות שמורות © דורון - בורבין 2011 WiseGroup בניית אתרים
פסקי דין
חקיקה
דורון בורבין
אודות המשרד
קבלת חוות דעת
פניות למשרד
רח' יד חרוצים 12, מגדל קרסו, תל אביב 67778.
טלפון03-5256665
פקס03-6204969
אימיילoffice@db-law.co.il